Bize Ulaşmak İçin: destek@kurtulusvakfi.com

E-Mail

destek@kurtulusvakfi.com

BİZE ULAŞIN

0(850) 304 23 23


YENİ ÖĞRENCİ İLE MÜLAKAT İÇİN ETİK FORMU


Yetkili öğrencinin bütün detaylı cevaplarını toplaması lazım ve soruların cevaplarını sadece evet, hayır ile yanıtlamaması, detaylı bir şekilde yazması lazım.

DETAYLI CEVAPLANMAYAN FORMLAR DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

Adı Soyadı:
Tarih:
İletişim Bilgisi:
Yaşınız:
Bulunduğunuz İl:
E-Posta Adresi:
1.Geceleri rahat uyuyormusunuz?
2.Buraya gelme kararınızı açıklayınız ?
3.Kendi isteğinizle mi gelmek istiyorsunuz?
4.Ailenizin görüşü bu program için nedir?
5.Ailen, arkadaşların, çevrenden herhangi biri rehabilitasyon programından vazgeçirmek için herhangi bir şey söyledi mi?
6.Daha önceden bir suç işledin mi veya ceza aldın mı?(Evet ise hangi cezalar)
7.Şu an emniyet tarafından aranman var mı?
8. Eğer aranmanız var ise detaylı bir şekilde açıklayın
9. Geçirmiş olduğunuz kaza var mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
10.Hiç ameliyat geçirdiniz mi? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
11.Şu an da fiziksel bir rahatsızlığın var mı tedavi edilebilecek? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
12.Gecici bir fiziksel rahatsızlığınız var mı?
13.Tedavi için kullandığın herhangi bir ilaç var mı ?(Astım,sara, tansiyon vb)
14.Bu zamana kadar intihar eylemini düşündünüz mü ya da uyguladınız mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın )
15.Şimdiye kadar kalp hastalığınız oldu mu ? ( Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız?)
16.Şimdiye kadar karaciğer hastalığınız oldu mu? ( Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız)
17.Şimdiye kadar mide rahatsızlığınız oldu mu ? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
18.Şimdiye kadar kansızlık yaşadınız mı?( Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
19.Şimdiye kadar sarılık hastalığı geçirdiniz mi? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
20.Depresyona hiç girdiniz mi?( Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
21.Şimdiye kadar klinikte veya özel bir hastanede gözetim altında kaldınız mı?( Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
22.Daha önce ( psikiyatri, psikolog ) doktora gittiniz mi?( Eğer evet ise neden? Ne kadar süre? Kaç defa? Ve eğer başka tedavi gördüğüyseniz nedenini açıklayınız)
23.Daha önce psikiyatri tedavisinde elektro şok, psikoterapi ilaçları aldınız mı? Veya psikiyatrik işlemler uygulandı mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın)
24.İnsanları geliştirebileceğinizi düşünüyor musunuz ?
25.Bu soruların dışında eklemek istediğiniz bir şey var mı? Varsa nelerdir?